高額医療・高額介護合算療養制度とは、医療費と介護費用のどちらの負担もかかってしまう人を助ける為の制度の事です。 例えば、医療保険や後期高齢者医療制度などを使っている世帯に介護保険の受給者がいる場合に適応される制度です。世帯単位で医療保険と介護保険の自己負担額の合計金額が「自己負担限度額」を超えた場合に、超えた分の金額が支給されます。
自己負担限度額は、年齢や所得などによって、細かく区分されています。 高額療養費は、思い病気などで長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額になります。その為、家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻しされる制度が、高額療養制度です。 ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて計算されます。
また、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で ２１,０００円以上ある場合も同様です。(７０～７４歳の方がいる世帯では算出方法が異なります。)なお、同一世帯で一年間(診療月を含めた直近１２か月)に３回以上高額療養費の支給を受けている場合は、４回目からは自己負担限度額が変わります。
次に高額介護合算療養制度ですが、世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年８月から１年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額(高額療養費及び高額介護(予防)サービス費の支給を受けることが出来る場合には、その額を除く)医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが０円であるばあいには支給されません。
また、７０歳未満の医療保険の自己負担額は、医療機関別、医科・歯科別、入院・通院別に２１,０００円以上ある場合に合算の対象となり、入院時の食費負担や差額ベット代等は含みません。
最後に申請手続きについての留意点なのですが、申請書にマイナンバーを記入し自己負担額や課税情報の情報連携を行う場合、７月３１日時点で被保険者が協会けんぽに加入していた場合は、「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に被保険者のマイナンバーを記入のうえ加入していた協会けんぽ都道府県支部に提出して下さい。 提出にあたっては、本人確認書類(➀マイナンバーカードの表裏面コピー等の番号確認書類、➁運転免許証のコピーなどの身元確認書類)の添付が必要です。
被保険者のマイナンバーを記入しない場合は、介護保険(市町村)の窓口へ申請手続きをしていただき、介護保険の自己負担額証明書の交付を受け、協会けんぽの申請書に添付してください。併せて、前年８月１日から７月３１日までの期間に協会けんぽ以外の健康保険や国民健康保険などから移られた方については、以前に加入されていた医療保険の窓口へ申請手続きをして頂き、加入していた期間の自己負担額証明書の交付を受け、協会けんぽの申請書に添付をしてください。被保険者本人が住民税非課税の場合は、被保険者の課税証明書を添付してください。